chăm sóc bệnh nhân thở máy qua nội khí quản

Giáo trình Chăm sóc người bệnh đặt nội khí quản: BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và sinh lý bệnh đối với bệnh nhân đặt NKQ. 2. Thông khí không xâm lấn (NIV) hoặc ống thông mũi dòng chảy cao (HFNC) có thể được sử dụng để hỗ trợ trước thông khí (1 Tài liệu tham khảo chung Những bệnh nhân mất mạch và ngưng thở hoặc gần tử vong có thể (và nên) đặt nội khí quản mà không cần hỗ thuốc hỗ 1. Khái niệm đường thở khó theo Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) Đặt nội khí quản khó là nếu > 3 lần hoặc ít nhất là > 10’ dùng đèn soi thanh quản và/hoặc dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có hoặc không ấn vào thanh quản từ bên ngoài, được thực hiện với một cán bộ Dịch Vụ Hỗ Trợ Vay Tiền Nhanh 1s. Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tống Văn Hoàn - Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Máy thở giúp bệnh nhân thở trong trường hợp người bệnh không thể tự thở vì bất kỳ lý do gì suy hô hấp do viêm phổi, nhược cơ, tràn dịch, tràn máu màng phổi... Mặc dù thở máy có nhiều lợi ích như cung cấp oxy cho người bệnh nhưng người bệnh phải đối mặt với một số biến chứng như nhiễm trùng đường hô hấp kéo dài, suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải, loét tì đè do nằm lâu... Do đó, việc chăm sóc bệnh nhân thở máy đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa biến chứng sau này. 1. Thở máy là gì? Thở máy là gì? Thở máy hay còn gọi là Thông khí cơ học tên tiếng Anh là mechanical ventilato dùng để điều trị và hỗ trợ sự sống. Máy thở được sử dụng khi bản thân người bệnh không thể tự thở. Phần lớn người bệnh cần hỗ trợ từ máy thở do bệnh nặng cần được chăm sóc tại bệnh viện hoặc khoa chăm sóc đặc biệt ICU.Người bệnh có sử dụng máy thở sẽ cần phải điều trị và chăm sóc trong một thời gian dài hơn tại các cơ sở Y tế như bệnh viện, cơ sở phục hồi chức năng hoặc chăm sóc tại thở dùng đểĐưa oxy vào phổi và cơ thể;Giúp cơ thể loại bỏ khí CO2 từ phổi;Giảm bớt sức lực cho việc phải hít thở ở những người bệnh gặp khó khăn khi tự thở hoặc gặp vấn đề bệnh lý ngăn cản người bệnh tự thở, khi đó người bệnh sẽ bị khó thở và khó chịu;Giúp người bệnh không thể thở vì chấn thương hệ thần kinh, như não hoặc tủy sống hoặc người có liệt cơ hô hấp Máy thở có tác dụng đưa oxy vào phổi và loại bỏ CO2 2. Có mấy loại thở máy? Có mấy loại thở máy ? Thở máy gồm có hai loạiThở máy xâm nhập thở máy qua nội khí quản hoặc canun mở khí máy không xâm nhập thở máy qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và miệng. 3. Lợi ích của thở máy Những lợi ích chính của thở máy như sauNgười bệnh không phải dành năng lượng để thở nên cơ hô hấp của người bệnh có thời gian được nghỉ ngơi;Cơ thể bệnh nhân có thời thời gian hồi phục;Giúp người bệnh nhận đủ oxy và loại bỏ carbon dioxide;Bảo vệ đường hô hấp và ngăn ngừa tổn thương do hít phải dịch từ dạ nhiên cần lưu ý, thở máy không làm lành bệnh của người bệnh. Thay vào đó, thở máy cho phép người bệnh có tình trạng ổn định trong khi bác sĩ sử dụng thuốc và phương pháp điều trị khác để điều trị bệnh hoặc chấn thường, ngay khi bệnh nhân có thể tự thở một cách hiệu quả, họ được đưa ra khỏi máy thở. Những người chăm sóc sẽ thực hiện một loạt các xét nghiệm để kiểm tra khả năng tự thở của bệnh nhân. Khi nguyên nhân của vấn đề hô hấp được cải thiện và cảm thấy rằng bệnh nhân có thể tự thở một cách hiệu quả, họ được đưa ra khỏi máy thở. 4. Nguy cơ của thở máy Nguy cơ chính của thở máy là nhiễm trùng, do thở máy xâm nhập có sử dụng ống thở đưa vào phổi của người bệnh nên tạo điều kiện cho vi trùng xâm nhập vào phổi. Nguy cơ nhiễm trùng này làm tăng lên khi kéo dài thời gian người bệnh phải sử dụng máy thở và cao nhất là khoảng hai nguy cơ khác là tổn thương phổi do lạm dụng quá mức hoặc do thở máy làm vỡ các phế nang của phổi. Đôi khi, người bệnh không thể cai máy thở và cần hỗ trợ thở kéo dài số trường hợp, người bệnh sẽ được lấy ra khỏi miệng và phải mở khí quản để hỗ trợ thở từ khí quản. Sử dụng máy thở kéo dài làm tăng nguy cơ tử vong nếu người bệnh không được cai máy thở sớm. Thở máy sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng phổi Chăm sóc ống nội khí quản hoặc mở khí Mục tiêuNội khí quản hoặc mở khí quản phải thông thoángĐảm bảo vị trí nội khí quản hoặc mở khí quản ở đúng vị nhiễm Thực hiện các kỹ thuậtLàm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm xem quy trình kỹ thuật vỗ rung chăm sóc hô hấp.Thực hiện kỹ thuật thay băng ống mở khí quản, mở khí quản đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm tra áp lực bóng chèn cuff của nội khí quản, mở khí quản xem bài chăm sóc nội khí quản, mở khí quản. Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệngKích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt Người cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè sống mũi hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường định mặt nạ phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau thể bỏ máy khi Người bệnh ho khạc máy thở không xâm nhập khi Người bệnh ăn, uống nước nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi, hoặc ăn và uống qua ống thông dạ giải thích để Người bệnh hợp tác, và những tác dụng không mong muốn chướng bụng, cảm giác ngạt thở.... Chăm sóc theo dõi hoạt động máy Các nguồn cung cấp cho máy thởNguồn điện luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới. Khi có điện, đèn báo AC sẽ sáng lên. Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy của máy để phòng khi mất điện lưới máy sẽ tự động chuyển sang chạy điện ác quy thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo từng loại máy thở.Nguồn oxy được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy O2 PressureNguồn khí nén được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén compressor. Hệ thống ống dẫn khíCác ống dẫn khí vào Người bệnh và từ Người bệnh ra luôn phải để thấp hơn nội khí quản mở khí quản để tránh nước đọng ở thành ống vào nội khí quản mở khí quản gây sặc đoạn ống dẫn khí dây máy thở, dây chữ T khi nhiều đờm hoặc máu của Người bệnh trong ống dẫn đường ống dẫn khí vào và ra luôn phải có bẫy nước nước đọng ở thành ống xẽ chẩy vào bẫy nước này, vì vậy bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất. Chú ý phải đổ nước đọng ở trong cốc bẫy nước, nếu để đầy sẽ gây ra cản trở đường thở và có nguy cơ nước chẩy vào phổi Người bệnh nếu nâng đường ống thở lên cao hơn nội khí quản mở khí quản Hệ thống làm ẩm đường dẫn khíHệ thống này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào Người làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình luôn luôn ở trong giới hạn cho đốt của hệ thống làm ẩm 30 - 370C. Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào, vì vậy tránh được hiện tượng khô đờm gây độ đốt càng cao thì tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm càng nhanh, do vậy phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm. Với nhiệt độ 350C hết 2000ml/ số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm trong đường ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm. Do vậy dây dùng cho máy thở loại này cũng phải có tác dụng chịu Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở. 6. Theo dõi bệnh nhân thở máy Nhịp timHuyết ápSpO2Nhiệt độKhí máu động mạchTính chất đờm nhiều, đục có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấpDịch dạ tiểu màu sắc, số lượng.Các dẫn lư khác dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất.. 7. Biến chứng – xử trí Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổiKiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngàyĐể Người bệnh nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ địnhCho Người bệnh ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn. theo quy trình cho ăn qua ống thông dạ dàyKhi có trào ngược dịch vào phổi dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng ống soi Tràn khí màng phổiBiểu hiên Người bệnh tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực bên tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da...Phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không mở thông phổi kịp thời sẽ làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên rất nhanh dẫn đến suy hô hấp và ép tim cấp, Người bệnh nhanh chóng dẫn đến tử hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớnNối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoạt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ Người bệnh ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày. Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạchĐể ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu Viêm phổi liên quan đến thở máyBiểu hiện đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương nghiệm dịch phế quản soi tươi, cấy để xác định vi khuẩn gây bệnh. Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có đảm bảo vô khuẩn kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo Dự phòng loét tiêu hoá dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đèThay đổi tư thế 3 giờ/lần thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái nếu không có chống chỉ định để tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày. Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp tiên lượng Người bệnh nằm lâu dài cho Người bệnh nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự có biểu hiện đỏ da chỗ tỳ đè dùng synaren xoa lên chỗ tỳ đèKhi đã có loét vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâuThay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho Người bệnh tránh ứ trệ tuần tra mạch một cách hệ thống phát hiện có tắc mạch hay không, tắc tĩnh mạch hay động mạchDùng thuốc chống đông Heparin có trọng lượng phân tử thấp Lovenox, sóc bệnh nhân thở máy rất quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe cũng như tình hình hồi phục của người bệnh. Bởi vậy, người bệnh cần được đội ngũ bác sĩ, y tá, điều dưỡng có trình độ, chuyên môn, nghiệp vụ tốt chăm viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế có nguồn nhân lực trình độ cao, chuyên nghiệp đến từ các trường Đại học y dược danh tiếng trong nước cũng như quốc tế. Hệ thống trang thiết bị hiện đại, tiên tiến bậc nhất Việt Nam. Tại đây, bệnh nhân được chăm sóc tận tình, chu đáo, thời gian hồi phục bệnh nhanh đăng ký khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, Quý Khách có thể liên hệ đến hotline Hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc, hoặc đăng ký khám trực tuyến TẠI ĐÂY. XEM THÊM Điều chỉnh PaCO2 trên bệnh nhân thở máy Quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy và những điều cần lưu ý Giảm oxy máu ở bệnh nhân thở máy CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY - QUY TRÌNH KỸ THUẬT I. ĐẠI CƯƠNG - Người bệnh thở máy là những Người bệnh cần được hỗ trợ hô hấp hoàn toàn hoặc một phần. Có hai phương pháp thông khí nhân tạo TKNT + Thở máy xâm nhập TKNT qua nội khí quản hoặc canun mở khí quản. + Thở máy không xâm nhập TKNT qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và miệng. - Người bệnh thở máy thường là nặng, đặc biệt Người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển nếu để tuột máy thở có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng. - Người bệnh nặng này cần có nhiều máy truyền dịch, bơm tiêm điện, ống thông dạ dày.. .do vậy công việc chăm sóc khó khăn và cần phải có người hỗ trợ. - Các kỹ thuật chăm sóc Người bệnh thở máy bao gồm + Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản. + Chăm sóc mặt nạ thở máy. + Chăm sóc máy thở. + Phát hiện các biến chứng của thở máy II. CHỈ ĐỊNH - Người bệnh thở máy xâm nhập - Người bệnh thở máy không xâm nhập III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có chống chỉ định VI. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa về hồi sức cấp cứu. 2. Phương tiện, dụng cụ Vật tư tiêu hao - Găng sạch - Gạc củ ấu vô khuẩn - Gạc miếng vô khuẩn - Bơm tiêm 10ml - Bơm tiêm 20ml - Kim lấy thuốc - Dấy truyền - Ống hút đờm kích cỡ phù hợp - Khay quả đậu vô khuẩn - Panh vô khuẩn - Kẹp phẫu tích - Bát kền - Kéo vô khuẩn - Ống cắm panh - Mũ - Khẩu trang - Nước cất máy thở - Natriclorua 0,9% - Povidin 10% - Máy theo dõi khấu hao 5 năm - Cáp điện tim - Cáp đo SPO2 - Cáp đo huyết áp liên tục - Bao đo huyết áp - Ống nghe - Máy hút áp lực âm - Dây hút silicon - Bình làm ẩm máy thớ - Máy thở - Dây máy thở dùng 1 lần - Ống nối ruột gà - Phin lọc máy thở - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh - Xà phòng diệt khuẩn - Dung dịch khử khuẩn sơ bộ - Dung dịch vệ sinh bề mặt Dụng cụ cấp cứu - Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng. - Bộ dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản cấp cứu. - Bộ xe cấp cứu đầy đủ các phương tiện cấp cữu ngừng tuần hoàn tại giường. 3. Người bệnh - Đặt Người bệnh tư thế thích hợp, đối với các Người bệnh huyết động ổn định phải đặt Người bệnh tư thế đầu cao 30 độ, Người bệnh đang trong tình trạng sốc phải để đầu thấp. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Chăm sóc ống nội khí quản hoặc mở khí quản Mục tiêu - Nội khí quản hoặc mở khí quản phải thông thoáng - Đảm bảo vị trí nội khí quản hoặc mở khí quản ở đúng vị trí. - Tránh nhiễm khuẩn Thực hiện các kỹ thuật - Làm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm xem quy trình kỹ thuật vỗ rung chăm sóc hô hấp. - Thực hiện kỹ thuật thay băng ống mở khí quản, mở khí quản đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm khuẩn. - Kiểm tra áp lực bóng chèn cuff của nội khí quản, mở khí quản xem bài chăm sóc nội khí quản, mở khí quản. 2. Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng - Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt Người bệnh. - Khi cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè sống mũi hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường thở. - Cố định mặt nạ phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy. - Có thể bỏ máy khi Người bệnh ho khạc đờm. - Bỏ máy thở không xâm nhập khi Người bệnh ăn, uống nước nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi, hoặc ăn và uống qua ống thông dạ dày. - Phải giải thích để Người bệnh hợp tác, và những tác dụng không mong muốn chướng bụng, cảm giác ngạt thở.... 3. Chăm sóc theo dõi hoạt động máy thở Các nguồn cung cấp cho máy thở - Nguồn điện luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới. Khi có điện, đèn báo AC sẽ sáng lên. Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy của máy để phòng khi mất điện lưới máy sẽ tự động chuyển sang chạy điện ác quy thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo từng loại máy thở. - Nguồn oxy được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy O2 Pressure - Nguồn khí nén được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén compressor. Hệ thống ống dẫn khí - Các ống dẫn khí vào Người bệnh và từ Người bệnh ra luôn phải để thấp hơn nội khí quản mở khí quản để tránh nước đọng ở thành ống vào nội khí quản mở khí quản gây sặc phổi. - Thay đoạn ống dẫn khí dây máy thở, dây chữ T khi nhiều đờm hoặc máu của Người bệnh trong ống dẫn khí. - Trên đường ống dẫn khí vào và ra luôn phải có bẫy nước nước đọng ở thành ống xẽ chẩy vào bẫy nước này, vì vậy bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất. Chú ý phải đổ nước đọng ở trong cốc bẫy nước, nếu để đầy sẽ gây ra cản trở đường thở và có nguy cơ nước chẩy vào phổi Người bệnh nếu nâng đường ống thở lên cao hơn nội khí quản mở khí quản Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí - Hệ thống này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào Người bệnh. -Bình làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình luôn luôn ở trong giới hạn cho phép. -Bình đốt của hệ thống làm ẩm 30 - 370C. Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào, vì vậy tránh được hiện tượng khô đờm gây tắc. -Nhiệt độ đốt càng cao thì tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm càng nhanh, do vậy phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm. Với nhiệt độ 350C hết 2000ml/ngày. -Một số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm trong đường ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm. Do vậy dây dùng cho máy thở loại này cũng phải có tác dụng chịu nhiệt. Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở. xem bài theo dõi hoạt động của máy thở VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH - Nhịp tim - Huyết áp - SpO2 - Nhiệt độ - Khí máu động mạch - Tính chất đờm nhiều, đục có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp - Dịch dạ dày. - Nước tiểu màu sắc, số lượng. - Các dẫn lư khác dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất.. VII. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ 1. Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi - Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày - Để Người bệnh nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ định - Cho Người bệnh ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn. theo quy trình cho ăn qua ống thông dạ dày - Khi có trào ngược dịch vào phổi dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng ống soi mềm. 2. Tràn khí màng phổi - Biểu hiên Người bệnh tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực bên tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da... - Phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không mở thông phổi kịp thời sẽ làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên rất nhanh dẫn đến suy hô hấp và ép tim cấp, Người bệnh nhanh chóng dẫn đến tử vong. - Tiến hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn - Nối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm H2O. - Phải kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc không. - Hệ thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoạt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ Người bệnh ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày. Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch - Để ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu ra. 3. Viêm phổi liên quan đến thở máy - Biểu hiện đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương mới. - Xét nghiệm dịch phế quản soi tươi, cấy để xác định vi khuẩn gây bệnh. Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết. - Đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có đảm bảo vô khuẩn không. - Dùng kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo protocol. 4. Dự phòng loét tiêu hoá dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ dày.. 5. Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè - Thay đổi tư thế 3 giờ/lần thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái nếu không có chống chỉ định để tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày. Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp phổi. - Nếu tiên lượng Người bệnh nằm lâu dài cho Người bệnh nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự động. - Khi có biểu hiện đỏ da chỗ tỳ đè dùng synaren xoa lên chỗ tỳ đè - Khi đã có loét vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng ngày. 6. Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâu - Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho Người bệnh tránh ứ trệ tuần hoàn. - Kiểm tra mạch một cách hệ thống phát hiện có tắc mạch hay không, tắc tĩnh mạch hay động mạch - Dùng thuốc chống đông Heparin có trọng lượng phân tử thấp Lovenox, Fraxiparin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lippincott's nursing procedures; 2009; Respiratory Care; Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 550-585 2. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; 2007; Respiratory Function; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 833-875. 3. Truwit Epstein 2011; Practical Guide to Mechanical Ventilation Hầu hết các bệnh nhân cần có đường thở nhân tạo có thể kiểm soát bằng đặt nội khí quản, tứ mà có thể Ống nội khí quản qua miệng ống thông qua miệngỐng nội khí quản qua mũi ống thông qua mũi Thông khí với oxy 100%Chuẩn bị thiết bị cần thiết kể cả thiết bị hútĐôi khi thuốcThông khí với oxy 100% khử nito bệnh nhân khỏe mạnh và kéo dài thời gian ngừng thở an toàn hiệu quả ít hơn ở bệnh nhân bệnh tim phổi nặng. Nên hút ngay bằng thiết bị hút mũi đinh tán để làm sạch các chất tiết và các chất khác từ đường thở. Áp lực trên sụn nhẫn Nghiệm pháp Sellick đã được khuyến cáo trước và trong suốt quá trình đặt nội khí quản để ngăn trào ngược thụ động. Tuy nhiên, phương pháp này có thể kém hiệu quả hơn người ta từng nghĩ và có thể làm ảnh hưởng đến tầm nhìn thanh quản khi soi thanh quản. Hầu hết người lớn có thể chấp nhận một ống có đường kính trong ≥ 8 mm; những ống này là thích hợp hơn những cái nhỏ vì chúng Có sức cản dòng khí thấp làm giảm công việc của hơi thởTạo điều kiện hút các chất bài tiếtCho phép đi qua ống soi phế quảnCó thể trợ giúp giải phóng từ thông khí cơ họcĐối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ≥ 1 năm, kích thước ống không còng được tính theo độ tuổi của bệnh nhân + 16/4; do đó, một 4-tuổi nên có một 4 + 16/4 = Ống nội khí quản 5 mm. Kích thước ống được đề xuất bởi công thức này nên được giảm 0,5 1 ống kích thước nếu một ống còng sẽ được sử dụng. Biểu đồ tham khảo xem bảng Hướng dẫn hồi sức tim phổi nhi - Đánh giá cơ học Hướng dẫn Hồi sinh Nhi khoa - Các biện pháp cơ học hoặc các thiết bị như băng khẩn cấp dành cho trẻ em Broselow hoặc Pedi-Wheel có thể nhanh chóng xác định kích thước lưỡi đèn soi thanh quản và ống nội khí quản thích hợp cho trẻ sơ sinh và trẻ với người lớn và đôi khi ở trẻ em, nên đặt một ống thông cứng vào ống, cẩn thận để ngăn ống thông 1 đến 2 cm đầu xa của ống nội khí quản, để đầu ống vẫn mềm. Ống thông phải được sử dụng để làm cho ống thẳng đến đầu cuff xa; từ điểm đó, ống được uốn cong lên khoảng 35° để tạo thành một thanh hình khúc côn cầu. Hình dạng thẳng này cải thiện việc đặt ống và tránh làm cản đường nhìn của bác sĩ trong khi đi qua dây thanh. Thông thường bơm căng cuff ở đầu xa ống nội khí quản bằng không khí để kiểm tra cuff; nếu kỹ thuật này được thực hiện, cần phải loại bỏ không khí trước khi đặt ống. Quan sát nắp thanh mônQuan sát cấu trúc thanh quản sau lý tưởng là dây thanhKhông đi qua ống trừ khi khí quản được đảm bảoĐèn soi thanh quản được thiết kế để giữ ở tay trái, và lưỡi đèn được đưa vào miệng và được sử dụng như một retractor để đẩy hàm và lưỡi lên và cách xa người soi thanh quản, cho bộc lộ họng sau. Tránh tiếp xúc với răng cửa và không đặt lực quá mức lên cấu trúc thanh quản rất quan quan trọng của việc xác định nắp thanh môn không thể phóng đại. Xác định nắp thanh môn cho phép bác sĩ nhận ra các mốc quan trọng của đường thở và xác định chính xác vị trí của lưỡi đèn soi thanh quản. Nắp thanh môn có thể che lấp thành sau họng, nơi nó lẫn với các màng nhầy màu hồng khác hoặc bị lạc trong chất tiết mà luôn tồn tại trong đường thở của bệnh nhân ngừng đã tìm thấy nắp thanh môn, người phẫu thuật có thể sử dụng một trong hai kỹ thuật để nâng nó lên Phương pháp tiếp cận lưỡi thẳng điển hình Người phẫu thuật lấy nắp thanh môn bằng đầu thanh quảnPhương pháp tiếp cận lưỡi cong điển hình Người phẫu thuật gián tiếp nâng nắp thanh môn và di chuyển nó ra khỏi vị trí của lưỡi dao bằng cách đẩy lưỡi dao vào trong xương chũmThành công với lưỡi cong phụ thuộc vào vị trí đúng của đầu lưỡi trong gốc lưỡi và hướng của lực nâng Xem hình Soi thanh quản bằng hai tay soi thanh quản bằng tay. . Nâng nắp thanh môn bằng cả hai kỹ thuật để thấy cấu trúc thanh quản sau sụn nhẫn, khuyết gian sụn phễu, thanh môn và dây thanh. Nếu đầu lưỡi quá sâu, các mốc thanh quản có thể bị bỏ qua hoàn toàn, và lỗ tối, lỗ tròn của thực quản có thể bị nhầm lẫn khi bộc lộ thanh việc xác định cấu trúc khó khăn, thao tác với thanh quản bằng tay phải đặt ở cổ trước trong khi vẫn tiếp tục dùng tay trái giữ ống soi thanh quản có thể tối ưu hóa hình ảnh thanh quản xem hình Nội soi thanh quản hai tay soi thanh quản bằng tay. . Một kỹ thuật khác bao gồm nâng đầu lên cao hơn nâng lên ở phần chẩm, chứ không phải mở rộng chẩm - đốt đội, làm xa hàm và cải thiện đường nhìn. Nâng đầu không thích hợp ở những bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ tử và rất khó khăn ở bệnh nhân béo phì người phải được đặt ở vị trí dốc hoặc tư thế đầu cao sẵn sàng trước. Trong quan sát tối ưu, dây thanh quản được nhìn thấy rõ ràng. Nếu không nhìn thấy dây thanh, ở mức tối thiểu, các mốc thanh quản sau phải quan sát được và đầu của ống phải được nhìn thấy qua khuyết gian sụn phễu và sụn sau. Bác sĩ phải xác định rõ các mốc thanh quản để tránh đặt nội khí quản vào thực quản. Nếu bác sĩ không chắc chắn ống này đang đi vào khí quản, không nên đặt khi tầm nhìn được tối ưu, tay phải đặt ống thông qua thanh quản vào khí quản nếu bác sĩ đã áp dụng ấn thanh quản trước bằng tay phải, người hỗ trợ nên tiếp tục áp dụng áp lực này. Nếu ống không qua dễ dàng, xoay một góc 90° theo chiều kim đồng hồ xoắn ống có thể giúp nó đi qua trơn tru hơn các vòng khí quản phía trước. Trước khi rút đèn soi thanh quản, bác sĩ nên xác nhận ống đó đi qua giữa dây. Độ sâu ống thích hợp thường là từ 21 đến 23 cm ở người lớn và gấp 3 lần so với kích thước ống khí quản ở trẻ em đối với ống nội khí quản 4,0 mm, sâu 12 cm, đối với ống nội khí quản 5,5 mm, sâu 16,5 cm. Ở người trưởng thành, ống, nếu vô tình đặt sâu, thường vào phế quản chính phải. Soi thanh quản bằng hai tay Áp lực được dùng vào cổ đối diện với hướng nâng trực tiếp của đèn soi thanh quản. Mũi tên cho thấy hướng nâng thang thanh quản và lực cổ cho cổ. 1. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 115 827–848, 2015. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120323–352, 2018. doi Một số thiết bị và kỹ thuật ngày càng được sử dụng cho đặt nội khí quản sau khi dùng soi thanh quản thất bại hoặc như một phương tiện đặt nội khí quản khởi đầu. Các thiết bị bao gồm Đèn soi thanh quản có gươngCác đường thở trên thanh môn khácDải sợi quang và các ống kính quang học Giới thiệu ốngMỗi thiết bị có những tinh tế riêng; bác sĩ có kỹ năng cơ bản soi thanh quản không nên cho rằng họ có thể sử dụng một trong những thiết bị này đặc biệt là sau khi sử dụng thuốc giãn cơ mà không cần phải làm quen với soi thanh quản có video và gương cho phép các bác sĩ nhìn xung quanh độ cong của lưỡi và thường đưa ra tầm nhìn tuyệt vời. Tuy nhiên, ống cần bẻ cong một góc lớn để đi quanh lưỡi và do đó có thể khó khăn hơn để thao tác và soi mềm và các ống kính quang học rất có thể thực hiện được và có thể được sử dụng ở bệnh nhân có giải phẫu bất thường. Tuy nhiên, thực tế là cần thiết để nhận ra các mốc thanh quản từ một phối cảnh sợi quang. So với soi thanh quản bằng video và gương, ống soi sợi quang khó làm chủ được và dễ bị các vấn đề về máu và chất tiết; Ngoài ra, chúng không tách rời và phân chia mô mà thay vào đó phải di chuyển qua các kênh cụ đặt ống thường được gọi là nong đàn hồi cao su là các ống thông bán cứng có thể được sử dụng khi nhìn được thanh quản gần tối ưu ví dụ, nắp thanh môn là nhìn thấy được, nhưng thanh quản không mở. Trong những trường hợp như vậy, dụng cụ đặt ống qua dọc theo mặt dưới của thanh môn; từ điểm này, nó có thể sẽ đi vào khí quản. Vào khí quản được nhận thấy bởi cảm giác, thầy được như là mũi cuộn qua các vòng khí quản. Ống nội khí quản sẽ đặt qua ống dẫn. Trong khi đi qua ống dẫn hoặc ống soi phế quản, đầu ống đôi khi qua phễu nắp thanh quản chính phải. Xoay ống 90 ° ngược chiều kim đồng hồ thường giải phóng đầu ống nội khí quản và cho phép nó chuyển động trơn tru. Thông nòng được lấy ra và bơm khí làm phồng cuff bằng cách sử dụng một ống tiêm 10 mL; một áp kế được sử dụng để đo áp lực vòng bít là < 30 cm nước. Kích thước của ống nội khí quản và kích thước vòng bít ảnh hưởng đến thể tích không khí cần thiết để có áp suất chính xác. Sau khi bơm cuff, Kiểm tra vị trí ống bằng nhiều cách, bao gồm Kiểm tra và nghe phổiPhát hiện carbon dioxideThiết bị phát hiện thực quảnĐôi khi chụp X-quang ngựcKhi đặt ống đúng vị trí, thông khí bằng tay sẽ nâng lồng ngực đối xứng, thở tốt trên cả hai phổi, và không có tiếng ở bụng thở ra có chứa carbon dioxide và khí trong dạ dày thì không; phát hiện carbon dioxide bằng thiết bị đo carbon dioxide cuối thì thở ra hoặc hình dạng sóng xác định vị trí khí quản. Tuy nhiên, trong tình trạng ngừng tim Ngừng tim Ngừng tim là ngừng hoạt động cơ tim dẫn đến không có sự lưu thông dòng máu. Ngừng tim làm ngừng dòng máu chảy vào các cơ quan quan trọng, không cung cấp được oxy, kết quả tử vong nếu không được... đọc thêm kéo dài tức là có ít hoặc không có hoạt động trao đổi chất, carbon dioxide có thể không phát hiện ngay cả khi đặt ống chính xác. Trong những trường hợp như vậy, một thiết bị phát hiện ở thực quản có thể được sử dụng. Các thiết bị này sử dụng một bóng có thể bơm phồng hoặc một ống tiêm lớn để áp dụng áp lực âm lên ống nội khí quản. Thực quản linh hoạt bị xẹp, và ít hoặc không có không khí vào được thiết bị; ngược lại, khí quản cứng không xẹp, và kết quả là có dòng khí xác nhận vị trí khí trường hợp không có ngừng tim, vị trí đặt ống thường được xác nhận bằng chụp X-quang ngực. Nếu bệnh nhân tự thở, thủ thuật đặt nội khí quản đường mũi có thể được sử dụng trong những tình huống khẩn cấp nhất định-ví dụ như khi bệnh nhân bị tổn thương miệng hoặc cột sống cổ nghiêm trọng như trấn thương, phù nề, hạn chế vận động khó khăn soi thanh quản. Đặt ống nội khí quản qua mũi là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân có gãy xương mặt hoặc nghi ngờ gãy xương nền. Trước đây, đặt nội khí quản đường mũi cũng được sử dụng khi các thuốc giãn cơ không có sẵn hoặc bị cấm ví dụ như trước viện, phòng cấp cứu nhất định và khi bệnh nhân thở nhanh, sâu, và vị trí đứng ví dụ những người bị suy tim Suy tim HF Suy tim HF là một hội chứng rối loạn chức năng tâm thất. Suy thất trái LV gây khó thở và mệt mỏi và suy thất phải RV gây tích tụ dịch ngoại vi và tích tụ dịch trong ổ bụng; các tâm thất... đọc thêm có thể hít qua ống. Tuy nhiên, có các phương tiện thông khí không xâm nhập ví dụ, hai mức áp lực dương Thông khí áp lực dương không xâm nhập NIPPV Thông khí cơ học có thể Không xâm lấn, liên quan đến các loại mặt nạ Xâm nhập, bao gồm đặt nội khí quản Lựa chọn và sử dụng các kỹ thuật thích hợp đòi hỏi sự hiểu biết về cơ học hô hấp. Có nhiều... đọc thêm [BiPAP], cải thiện khả năng tiếp cận và đào tạo về thuốc cho đặt nội khí quản, và các thiết bị đường thở mới làm giảm đáng kể việc đặt nội khí quản đường mũi. Cân nhắc thêm là các vấn đề với đặt nội khí quản đường mũi, gồm viêm xoang sau 3 ngày, và thực tế là các ống đủ lớn để cho phép soi phế quản ví dụ, ≥ 8 mm rất hiếm khi được đặt đường đặt nội khí quản đường, cần dùng một chất gây co mạch ví dụ, phenylephrine và gây tê tại chỗ ví dụ benzocaine, lidocaine vào niêm mạc mũi và thanh quản để ngăn ngừa chảy máu và để ngăn chặn phản xạ bảo vệ. Một số bệnh nhân cũng có thể cần thuốc an thần tĩnh mạch, opioid, hoặc thuốc gây nghiện. Sau khi đã chuẩn bị niêm mạc mũi, một ống khí quản mũi mềm đặt để đảm bảo vừa đủ của đường mũi và để làm ống dẫn cho thuốc tại chỗ cho họng và thanh quản. Đường thở họng mũi có thể được đặt bằng chất bôi trơn hoặc gây tê như lidocaine. Ống dẫn khí quản đường mũi sẽ được lấy ra sau khi niêm mạc hầu họng đã được xịt. Sau đó, ống nội khí quản đường mũi sẽ đặt vào khoảng 14 cm ngay phía trên đầu thanh quản ở hầu hết người lớn; vào thời điểm này, không khí chuyển động nên nghe được. Khi bệnh nhân hít vào, mở dây thanh, ống sẽ nhanh chóng đi vào khí quản. Thất bại khi chèn ban đầu thường gợi ý bệnh nhân ho. Các bác sĩ nên đoán trước sự kiện này, cho phép một cơ hội thứ hai vượt qua ống thông qua nắp thanh môn mở rộng. Các ống nội khí quản linh hoạt hơn có thể cải thiện khả năng thành công. Một số bác sĩ làm mềm ống bằng cách đặt chúng vào nước ấm để giảm nguy cơ chảy máu và làm cho chèn dễ dàng hơn. Một tiếng còi nhỏ có sẵn cũng có thể được gắn vào đầu ống gần đầu để khuếch đại tiếng ồn của không khí khi ống ở đúng vị trí trên thanh quản và trong khí quản. Các biến chứng bao gồm Chấn thương trực tiếpĐặt nội khí quản vào thực quảnLoét khí quản hoặc hẹpsoi thanh quản có thể gây tổn thương môi, răng, lưỡi, và vùng trên và dưới thanh ống vào thực quản, nếu không được nhận ra, gây ra không thông khí được và có thể bị tử vong hoặc tổn thương do thiếu oxy. Bơm vào ống trong thực quản gây ra, có thể dẫn trào ngược có thể gây ra hít phải dịch vị, thoả mãn thông khí van mặt nạ túi, và che khuất tầm nhìn trong nỗ lực đặt nội khí quản sau cứ ống qua họng nào làm chấn thương dây thanh quản; đôi khi loét, thiếu máu, và tê kéo dài xảy ra. Hẹp dưới thanh môn có thể xảy ra sau đó thường là 3 đến 4 tuần. Sự ăn mòn của khí quản là không phổ biến. Nó thường xuyên hơn do áp lực cuff cao quá. Hiếm khi xuất huyết từ các mạch máu lớn ví dụ như động mạch chủ, rò đặc biệt là rò khí quản thực quản và hẹp khí quản xảy ra. Sử dụng cuff có thể tích lớn, áp suất thấp với ống có kích thước phù hợp và đo áp lực cuff thường xuyên mỗi 8 giờ duy trì ở < 30 cm nước làm giảm nguy cơ hoại tử do thiếu máu, nhưng bệnh nhân bị sốc, với cung lượng tim thấp, hoặc nhiễm khuẩn huyết vẫn rất dễ bị tổn thương.

chăm sóc bệnh nhân thở máy qua nội khí quản